Telmisartan, Ramipril lub Both u pacjentów z wysokim ryzykiem zdarzeń naczyniowych ad 8

Telmisartan zachował około 95% (95% CI, 83,2 do 106,3) korzyści z ramiprylu względem placebo w odniesieniu do pierwotnego wyniku leczenia i zachował 105% (95% CI, 91,6 do 119,0) korzyści w odniesieniu do wyniku śmierci od przyczyn sercowo-naczyniowych, zawału mięśnia sercowego lub udaru, które obserwowano w badaniu HOPE. Zastosowanie metody Hasselblada i Kong21 do przypuszczalnego działania telmisartanu w porównaniu z placebo (w oparciu o korzyści z ramiprylu względem placebo w badaniu HOPE) wskazuje na względne ryzyko wynoszące 0,79 (95% CI, 0,70 do 0,89) w odniesieniu do pierwotnego wyniku. Liczba pacjentów, którzy przerwali terapię była istotnie mniejsza w grupie telmisartanu niż w grupie ramiprilu, chociaż bezwzględna różnica w szybkości odstawiania była niewielka, ponieważ wykorzystaliśmy aktywną fazę docierania, która wybrała pacjentów do randomizacji tylko wtedy, gdy tolerowali zarówno leki. Po randomizacji energicznie wzmocniliśmy przestrzeganie zaleceń i zachęcaliśmy pacjentów, którzy przerywali leczenie, aby je ponownie uruchomić. W praktyce klinicznej wskaźniki przerwania leczenia mogą być wyższe. Oceniliśmy również, czy połączenie telmisartanu i ramiprilu (z oboma lekami skierowanymi na pełną dawkę) byłoby lepsze niż samego ramiprilu. Co zaskakujące, pomimo obniżenia skurczowego ciśnienia krwi o 2 do 3 mm Hg w grupie leczonej skojarzonej, w porównaniu z grupą ramiprilu – spadku, który powinien przełożyć się na zmniejszenie ryzyka o 4 do 5% – nie zaobserwowano znaczących korzyści w pierwotnym wyniku wśród pacjentów otrzymujących terapię dwulekową. Jednak terapia skojarzona znacząco zwiększyła ryzyko niedociśnienia, omdlenia, dysfunkcji nerek i hiperkaliemii, z tendencją do zwiększonego ryzyka dysfunkcji nerek wymagającej dializy. Wyniki te są podobne do analizy połączonych efektów ARB i inhibitora ACE, w porównaniu z samym inhibitorem ACE, w czterech poprzednich próbach.22 Dlatego nawet jeśli terapia skojarzona miała większy efekt biologiczny (jak sugeruje większa krew obniżenie ciśnienia i zmiany potasu), podwójna blokada nie przyniosła żadnych dodatkowych korzyści klinicznych w tej populacji.
Pod tym względem nasze wyniki są podobne do wyników badania VALIANT, w którym połączenie pełnej dawki kaptoprilu z walsartanem (ta ostatnia dawka 80 mg na dobę, która była niższa niż 160 mg na dzień stosowana w grupie leczonej wyłącznie walsartanem) nie zmniejszyły istotnie występowania pierwotnego wyniku, ale zwiększyły niedociśnienie.20 Wszystkie te dwa badania nie wykazały żadnego efektu addytywnego dla ARB w połączeniu z pełną dawką sprawdzonego inhibitora ACE.
Jednak nasze wyniki kontrastują z wynikami dwóch innych badań. W badaniu Candesartan in Heart Failure: Ocena redukcji umieralności i zachorowalności (CHARM) 12, w której uczestniczyli pacjenci z objawową niewydolnością serca i hospitalizowani w ciągu ostatnich 6 miesięcy, kandesartan, po dodaniu do istniejącej terapii z użyciem dowolnego inhibitora ACE w różnych dawkach (mniej niż połowa pacjentów otrzymujących pełne dawki) była lepsza niż placebo w zmniejszaniu liczby zgonów lub hospitalizacji z powodu niewydolności serca. Podobnie zaobserwowano zmniejszenie hospitalizacji z powodu niewydolności serca w badaniu Valsartan Heart Failure Trial 11, w którym porównywano walsartan z placebo u pacjentów z niewydolnością serca, u około 90% pacjentów otrzymujących terapię tła inhibitorami ACE w różnych dawkach.
[więcej w: zdrowie wg who, leczenie po niemiecku, ośrodki leczenia alkoholizmu nfz ]