Telmisartan, Ramipril lub Both u pacjentów z wysokim ryzykiem zdarzeń naczyniowych ad 8

Telmisartan zachował około 95% (95% CI, 83,2 do 106,3) korzyści z ramiprylu względem placebo w odniesieniu do pierwotnego wyniku leczenia i zachował 105% (95% CI, 91,6 do 119,0) korzyści w odniesieniu do wyniku śmierci od przyczyn sercowo-naczyniowych, zawału mięśnia sercowego lub udaru, które obserwowano w badaniu HOPE. Zastosowanie metody Hasselblada i Kong21 do przypuszczalnego działania telmisartanu w porównaniu z placebo (w oparciu o korzyści z ramiprylu względem placebo w badaniu HOPE) wskazuje na względne ryzyko wynoszące 0,79 (95% CI, 0,70 do 0,89) w odniesieniu do pierwotnego wyniku. Liczba pacjentów, którzy przerwali terapię była istotnie mniejsza w grupie telmisartanu niż w grupie ramiprilu, chociaż bezwzględna różnica w szybkości odstawiania była niewielka, ponieważ wykorzystaliśmy aktywną fazę docierania, która wybrała pacjentów do randomizacji tylko wtedy, gdy tolerowali zarówno leki. Po randomizacji energicznie wzmocniliśmy przestrzeganie zaleceń i zachęcaliśmy pacjentów, którzy przerywali leczenie, aby je ponownie uruchomić. W praktyce klinicznej wskaźniki przerwania leczenia mogą być wyższe. Continue reading „Telmisartan, Ramipril lub Both u pacjentów z wysokim ryzykiem zdarzeń naczyniowych ad 8”

Telmisartan, Ramipril lub Both u pacjentów z wysokim ryzykiem zdarzeń naczyniowych ad 7

Dlatego, aby dostarczyć klinicznie istotne informacje, badania oceniające ARB u tych pacjentów muszą obejmować udowodnione dawki inhibitora ACE, albo jako terapia podstawowa, albo jako komparator. W naszym badaniu ocenialiśmy oba podejścia w populacji podobnej do tej, którą badano w badaniu HOPE. Telmisartan najwyraźniej nie ustępował ramiprilowi zarówno z powodu wcześniejszego pierwotnego wyniku zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawału mięśnia sercowego, udaru mózgu, jak i hospitalizacji z powodu niewydolności serca i pierwotnego wyniku w badaniu HOPE (zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawał mięśnia sercowego lub udar) . Podobieństwa w grupie telmisartanu i grupie ramipril w proporcjach pacjentów z niewydolnością serca, przeszły rewaskularyzację lub miały dysfunkcję nerek (wyniki zmniejszone przez ramipril w badaniu HOPE) i wysokie wskaźniki przestrzegania obu schematów leczenia zaufanie do stwierdzenia nie gorszej jakości telmisartanu. W porównaniu z grupą otrzymującą ramipryl, grupa telmisartanu miała znacznie mniej epizodów kaszlu lub obrzęku naczynioruchowego, ale ta korzyść została częściowo zrekompensowana wyższymi wskaźnikami niedociśnienia (ale nie omdlenia). Continue reading „Telmisartan, Ramipril lub Both u pacjentów z wysokim ryzykiem zdarzeń naczyniowych ad 7”

Telmisartan, Ramipril lub Both u pacjentów z wysokim ryzykiem zdarzeń naczyniowych ad 6

Wyniki były spójne dla wszystkich składników pierwotnego wyniku. Terapia skojarzona nie była znacząco lepsza niż sam ramipryl (ryzyko względne, 0,99; 95% CI, 0,92 do 1,07). Korekty dotyczące niewielkich różnic ciśnienia krwi nie zmieniły istotnie wyników pierwotnego wyniku (względne ryzyko dla telmisartanu vs. ramipril, 1,02; 95% CI, 0,95 do 1,10; względne ryzyko dla terapii skojarzonej vs. ramipril, 1,00; 95% CI, 0,93 do 1,07). Continue reading „Telmisartan, Ramipril lub Both u pacjentów z wysokim ryzykiem zdarzeń naczyniowych ad 6”

Telmisartan, Ramipril lub Both u pacjentów z wysokim ryzykiem zdarzeń naczyniowych ad 5

Więcej pacjentów przerwało stosowanie ramiprylu (w monoterapii lub telmisartanem) z powodu kaszlu lub obrzęku naczynioruchowego, niż z odstawienia samego telmisartanu. W grupie leczenia skojarzonego zwiększona liczba pacjentów przestała przyjmować badany lek z powodu objawów niedociśnienia, omdlenia, biegunki lub upośledzenia czynności nerek w porównaniu z grupami ramiprilu. Ciśnienie krwi, potas i kreatynina
Przed okresem dociekania średnie ciśnienie krwi wynosiło 141,8 / 82,1 mm Hg. Po 6 tygodniach średnie ciśnienie krwi zmniejszyło się o 6,4 / 4,3 mm Hg w grupie ramiprilu, o 7,4 / 5,0 mm Hg w grupie telmisartanu i o 9,8 / 6,3 mm Hg w grupie leczenia skojarzonego. Pacjenci z grupy telmisartanu i grupy z terapią skojarzoną nadal wykazywali nieznacznie niższe wartości ciśnienia krwi w całym okresie badania (średnie zmniejszenie odpowiednio o 0,9 / 0,6 mm Hg i 2,4 / 1,4 mm Hg) niż u pacjentów z grupą ramipril. Continue reading „Telmisartan, Ramipril lub Both u pacjentów z wysokim ryzykiem zdarzeń naczyniowych ad 5”

Telmisartan, Ramipril lub Both u pacjentów z wysokim ryzykiem zdarzeń naczyniowych czesc 4

Pierwotnie planowana wielkość próby 7800 pacjentów, których obserwowano przez średnio 4,5 roku, dała siłę 93% dla hipotezy wyższości, jeżeli współczynnik ryzyka wynosił 0,87. W przypadku nie gorszej jakości oczekiwana moc wynosiła 89%, dla współczynnika ryzyka 1,00. W pierwotnej analizie zastosowano podejście time-to-event, zliczając pierwsze wystąpienie dowolnego komponentu wyniku złożonego i obejmując wszystkich randomizowanych pacjentów. Wszystkie podane wartości P (inne niż dla nie gorszej jakości) są dwustronne. Spójność efektów leczenia w wcześniej określonych podgrupach zbadano za pomocą modelu regresji Coxa, z testami interakcji.16,17 Przeprowadziliśmy analizę wrażliwości zgodnie z protokołem, cenzurując dane od pacjentów, którzy przyjmowali badane leki przez mniej niż 50% badania Kropka. Continue reading „Telmisartan, Ramipril lub Both u pacjentów z wysokim ryzykiem zdarzeń naczyniowych czesc 4”

Telmisartan, Ramipril lub Both u pacjentów z wysokim ryzykiem zdarzeń naczyniowych cd

Spośród 29 019 pacjentów, którzy weszli do okresu początkowego, 3399 (11,7%) zostało wykluczonych z badania: 1123 (3,9%) miało słabą zgodność, 597 (2,1%) wycofało się z badania, 492 (1,7%) miało objawowe niedociśnienie , 223 (0,8%) miało podwyższony poziom potasu, 64 (0,2%) miało podwyższony poziom kreatyniny, 872 (3,0%) miało inne powody do wykluczenia, a 27 (0,1%) zmarło. W sumie 25 620 pacjentów przeszło randomizację i zostało podzielonych na straty według miejsca z zastosowaniem bloków permutowanych za pośrednictwem centralnej automatycznej usługi telefonicznej. Przez pierwsze 2 tygodnie po randomizacji 8542 pacjentów zostało przydzielonych do otrzymywania 80 mg telmisartanu raz na dobę, 8576 zostało przydzielonych do otrzymywania 5 mg ramiprylu raz na dobę, a 8502 zostało przydzielonych do otrzymania połączenia dwóch leków (terapii skojarzonej). Po 2 tygodniach dawkę ramiprilu zwiększono do 10 mg na dobę. Wizyty kontrolne miały miejsce po 6 tygodniach, po 6 miesiącach, a następnie co 6 miesięcy do ostatniej zaplanowanej wizyty. Continue reading „Telmisartan, Ramipril lub Both u pacjentów z wysokim ryzykiem zdarzeń naczyniowych cd”

Telmisartan, Ramipril lub Both u pacjentów z wysokim ryzykiem zdarzeń naczyniowych ad

Zastosowaliśmy dawkę ramiprilu, która wcześniej okazała się skuteczna w tym przypadku. Metody
Projekt badania
Projekt badania został opisany wcześniej.14 Do badania zakwalifikowano pacjentów z chorobą wieńcową, obwodową lub mózgowo-naczyniową lub cukrzycą z uszkodzeniem narządu. Pacjenci, którzy nie mogli tolerować inhibitorów ACE zostali losowo przydzieleni do otrzymywania telmisartanu lub placebo w badaniu równoległym.14 Szczegółowe kryteria kwalifikowalności zostały również opisane wcześniej14. (Szczegółowe informacje znajdują się w Dodatkowym dodatku, dostępnym wraz z pełnym tekstem tego artykułu na stronie www. nejm.org). Continue reading „Telmisartan, Ramipril lub Both u pacjentów z wysokim ryzykiem zdarzeń naczyniowych ad”

Telmisartan, Ramipril lub Both u pacjentów z wysokim ryzykiem zdarzeń naczyniowych

U pacjentów z chorobą naczyniową lub cukrzycą wysokiego ryzyka bez niewydolności serca inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE) zmniejszają śmiertelność i zachorowalność z przyczyn sercowo-naczyniowych, ale rola blokerów receptora angiotensyny (ARB) u takich pacjentów jest nieznana. Porównaliśmy inhibitor ACE ramipril, telmisartan ARB i połączenie tych dwóch leków u pacjentów z chorobą naczyniową lub cukrzycą wysokiego ryzyka. Metody
Po trwającym 3 tygodnie, pojedynczym zaślepieniu, pacjenci byli poddawani podwójnie ślepej randomizacji, przy czym 8576 przydzielono do otrzymywania 10 mg ramiprilu na dzień, 8542 przydzielono do otrzymywania 80 mg telmisartanu na dzień i 8502 przydzielono do otrzymania obu leki (terapia skojarzona). Pierwotnym złożonym wynikiem była śmierć z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawał mięśnia sercowego, udar lub hospitalizacja z powodu niewydolności serca.
Wyniki
Średnie ciśnienie krwi było niższe zarówno w grupie telmisartanu (zwiększenie o 0,9 / 0,6 mm Hg), jak i w grupie leczenia skojarzonego (większe zmniejszenie o 2,4 / 1,4 mm Hg) niż w grupie ramiprilu. Continue reading „Telmisartan, Ramipril lub Both u pacjentów z wysokim ryzykiem zdarzeń naczyniowych”

Pokrycie uniwersalne Jedna głowa na raz – Ryzyko i korzyści z indywidualnych uprawnień do ubezpieczenia zdrowotnego cd

Istotną kwestią jest to, że rząd zapewni niewystarczające środki na dotacje, które mają towarzyszyć mandatowi. W takim przypadku mandat będzie działał jako bardzo regresywny podatek, karając nieubezpieczonych ludzi, którzy naprawdę nie mogą sobie pozwolić na zakup ubezpieczenia. Ta troska doprowadziła Massachusetts do stworzenia wyjątku dla jego mandatu – klauzuli ucieczki, która skutecznie unieważnia mandat, jeśli dotacje nie są wystarczające. Łatwość, z jaką można znieść mandat, jeżeli prawodawca nie zdoła uzyskać odpowiednich funduszy, może sprawić, że poszczególne mandaty staną się raczej chwiejną formą powszechnego zasięgu. Analogia podatkowa wyjaśnia kolejną obawę dotyczącą mandatów. Continue reading „Pokrycie uniwersalne Jedna głowa na raz – Ryzyko i korzyści z indywidualnych uprawnień do ubezpieczenia zdrowotnego cd”

Pokrycie uniwersalne Jedna głowa na raz – Ryzyko i korzyści z indywidualnych uprawnień do ubezpieczenia zdrowotnego ad

Ta nieuchronna reakcja podnosi koszty marketingu i ubezpieczenia, które są istotnymi składnikami bardzo wysokich kosztów administracyjnych ubezpieczeń zakupionych na rynku pozagrupowym. Przekonanie wszystkich – zdrowych lub chorych – do uczestnictwa w rynku ubezpieczeniowym może zmniejszyć stosowanie tak marnotrawnych taktyk ubezpieczycieli. Mandatowe uczestnictwo może również ułatwić organom regulacyjnym ubezpieczeń ograniczenie zakresu, w jakim osoby bardziej chore płacą wyższe składki poprzez zmniejszenie ryzyka, że zdrowi ludzie zostaną wyparci z rynku. Zwolennicy pojedynczego mandatu mają nadzieję, że taka polityka pomogłaby obniżyć koszty administracyjne ubezpieczenia zdrowotnego w Stanach Zjednoczonych do znacznie niższych poziomów stwierdzonych w innych uniwersalnych systemach opartych na ubezpieczeniach prywatnych. Chociaż chęć ograniczenia wolności jazdy i strategicznych zachowań ubezpieczycieli zapewnia filozoficzne podstawy indywidualnego mandatu, zainteresowanie decydentów politycznych opcją mandatu wynika w równym stopniu z implikacji fiskalnych. Continue reading „Pokrycie uniwersalne Jedna głowa na raz – Ryzyko i korzyści z indywidualnych uprawnień do ubezpieczenia zdrowotnego ad”