Telmisartan, Ramipril lub Both u pacjentów z wysokim ryzykiem zdarzeń naczyniowych

U pacjentów z chorobą naczyniową lub cukrzycą wysokiego ryzyka bez niewydolności serca inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE) zmniejszają śmiertelność i zachorowalność z przyczyn sercowo-naczyniowych, ale rola blokerów receptora angiotensyny (ARB) u takich pacjentów jest nieznana. Porównaliśmy inhibitor ACE ramipril, telmisartan ARB i połączenie tych dwóch leków u pacjentów z chorobą naczyniową lub cukrzycą wysokiego ryzyka. Metody
Po trwającym 3 tygodnie, pojedynczym zaślepieniu, pacjenci byli poddawani podwójnie ślepej randomizacji, przy czym 8576 przydzielono do otrzymywania 10 mg ramiprilu na dzień, 8542 przydzielono do otrzymywania 80 mg telmisartanu na dzień i 8502 przydzielono do otrzymania obu leki (terapia skojarzona). Pierwotnym złożonym wynikiem była śmierć z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawał mięśnia sercowego, udar lub hospitalizacja z powodu niewydolności serca.
Wyniki
Średnie ciśnienie krwi było niższe zarówno w grupie telmisartanu (zwiększenie o 0,9 / 0,6 mm Hg), jak i w grupie leczenia skojarzonego (większe zmniejszenie o 2,4 / 1,4 mm Hg) niż w grupie ramiprilu. Continue reading „Telmisartan, Ramipril lub Both u pacjentów z wysokim ryzykiem zdarzeń naczyniowych”

Pokrycie uniwersalne Jedna głowa na raz – Ryzyko i korzyści z indywidualnych uprawnień do ubezpieczenia zdrowotnego cd

Istotną kwestią jest to, że rząd zapewni niewystarczające środki na dotacje, które mają towarzyszyć mandatowi. W takim przypadku mandat będzie działał jako bardzo regresywny podatek, karając nieubezpieczonych ludzi, którzy naprawdę nie mogą sobie pozwolić na zakup ubezpieczenia. Ta troska doprowadziła Massachusetts do stworzenia wyjątku dla jego mandatu – klauzuli ucieczki, która skutecznie unieważnia mandat, jeśli dotacje nie są wystarczające. Łatwość, z jaką można znieść mandat, jeżeli prawodawca nie zdoła uzyskać odpowiednich funduszy, może sprawić, że poszczególne mandaty staną się raczej chwiejną formą powszechnego zasięgu. Analogia podatkowa wyjaśnia kolejną obawę dotyczącą mandatów. Continue reading „Pokrycie uniwersalne Jedna głowa na raz – Ryzyko i korzyści z indywidualnych uprawnień do ubezpieczenia zdrowotnego cd”

Pokrycie uniwersalne Jedna głowa na raz – Ryzyko i korzyści z indywidualnych uprawnień do ubezpieczenia zdrowotnego ad

Ta nieuchronna reakcja podnosi koszty marketingu i ubezpieczenia, które są istotnymi składnikami bardzo wysokich kosztów administracyjnych ubezpieczeń zakupionych na rynku pozagrupowym. Przekonanie wszystkich – zdrowych lub chorych – do uczestnictwa w rynku ubezpieczeniowym może zmniejszyć stosowanie tak marnotrawnych taktyk ubezpieczycieli. Mandatowe uczestnictwo może również ułatwić organom regulacyjnym ubezpieczeń ograniczenie zakresu, w jakim osoby bardziej chore płacą wyższe składki poprzez zmniejszenie ryzyka, że zdrowi ludzie zostaną wyparci z rynku. Zwolennicy pojedynczego mandatu mają nadzieję, że taka polityka pomogłaby obniżyć koszty administracyjne ubezpieczenia zdrowotnego w Stanach Zjednoczonych do znacznie niższych poziomów stwierdzonych w innych uniwersalnych systemach opartych na ubezpieczeniach prywatnych. Chociaż chęć ograniczenia wolności jazdy i strategicznych zachowań ubezpieczycieli zapewnia filozoficzne podstawy indywidualnego mandatu, zainteresowanie decydentów politycznych opcją mandatu wynika w równym stopniu z implikacji fiskalnych. Continue reading „Pokrycie uniwersalne Jedna głowa na raz – Ryzyko i korzyści z indywidualnych uprawnień do ubezpieczenia zdrowotnego ad”

Pokrycie uniwersalne Jedna głowa na raz – Ryzyko i korzyści z indywidualnych uprawnień do ubezpieczenia zdrowotnego

Reforma ubezpieczeń zdrowotnych uchwalona w Massachusetts w 2006 roku, a propozycje czołowych Demokratów kandydatów na prezydenta starają się osiągnąć powszechne ubezpieczenie zdrowotne, opierając się przede wszystkim na ubezpieczeniach prywatnych. Osiągnięcie uniwersalności jest wyzwaniem w każdym systemie, który przypisuje ochronę ubezpieczeniową, zarówno prywatną, jak i publiczną, do możliwych do zidentyfikowania osób. Trudności ze znalezieniem, rejestrowaniem i rozliczaniem wszystkich kwalifikujących się uczestników nasilają się, gdy większość finansowania na pokrycie ubezpieczenia ma pochodzić ze składek płaconych bezpośrednio do wielu ubezpieczycieli, a nie ze środków zbieranych centralnie przez rząd poprzez opodatkowanie. Aby rozwiązać ten problem, niektóre modele reform zawierają indywidualny mandat, prawny wymóg, aby każda osoba objęła ochroną ubezpieczeniową. Plan zdrowia stanu Massachusetts nakazuje objęcie opieką zarówno dorosłych, jak i dzieci, co proponował plan Senatora Hillary Clinton w skali kraju; Plan senatora Baracka Obamy wymagałby od rodziców uzyskania pokrycia dla swoich dzieci. Continue reading „Pokrycie uniwersalne Jedna głowa na raz – Ryzyko i korzyści z indywidualnych uprawnień do ubezpieczenia zdrowotnego”

Telmisartan, Ramipril lub Both u pacjentów z wysokim ryzykiem zdarzeń naczyniowych ad 7

Dlatego, aby dostarczyć klinicznie istotne informacje, badania oceniające ARB u tych pacjentów muszą obejmować udowodnione dawki inhibitora ACE, albo jako terapia podstawowa, albo jako komparator. W naszym badaniu ocenialiśmy oba podejścia w populacji podobnej do tej, którą badano w badaniu HOPE. Telmisartan najwyraźniej nie ustępował ramiprilowi zarówno z powodu wcześniejszego pierwotnego wyniku zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawału mięśnia sercowego, udaru mózgu, jak i hospitalizacji z powodu niewydolności serca i pierwotnego wyniku w badaniu HOPE (zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawał mięśnia sercowego lub udar) . Podobieństwa w grupie telmisartanu i grupie ramipril w proporcjach pacjentów z niewydolnością serca, przeszły rewaskularyzację lub miały dysfunkcję nerek (wyniki zmniejszone przez ramipril w badaniu HOPE) i wysokie wskaźniki przestrzegania obu schematów leczenia zaufanie do stwierdzenia nie gorszej jakości telmisartanu. W porównaniu z grupą otrzymującą ramipryl, grupa telmisartanu miała znacznie mniej epizodów kaszlu lub obrzęku naczynioruchowego, ale ta korzyść została częściowo zrekompensowana wyższymi wskaźnikami niedociśnienia (ale nie omdlenia). Continue reading „Telmisartan, Ramipril lub Both u pacjentów z wysokim ryzykiem zdarzeń naczyniowych ad 7”

Telmisartan, Ramipril lub Both u pacjentów z wysokim ryzykiem zdarzeń naczyniowych ad 6

Wyniki były spójne dla wszystkich składników pierwotnego wyniku. Terapia skojarzona nie była znacząco lepsza niż sam ramipryl (ryzyko względne, 0,99; 95% CI, 0,92 do 1,07). Korekty dotyczące niewielkich różnic ciśnienia krwi nie zmieniły istotnie wyników pierwotnego wyniku (względne ryzyko dla telmisartanu vs. ramipril, 1,02; 95% CI, 0,95 do 1,10; względne ryzyko dla terapii skojarzonej vs. ramipril, 1,00; 95% CI, 0,93 do 1,07). Continue reading „Telmisartan, Ramipril lub Both u pacjentów z wysokim ryzykiem zdarzeń naczyniowych ad 6”

Telmisartan, Ramipril lub Both u pacjentów z wysokim ryzykiem zdarzeń naczyniowych ad 5

Więcej pacjentów przerwało stosowanie ramiprylu (w monoterapii lub telmisartanem) z powodu kaszlu lub obrzęku naczynioruchowego, niż z odstawienia samego telmisartanu. W grupie leczenia skojarzonego zwiększona liczba pacjentów przestała przyjmować badany lek z powodu objawów niedociśnienia, omdlenia, biegunki lub upośledzenia czynności nerek w porównaniu z grupami ramiprilu. Ciśnienie krwi, potas i kreatynina
Przed okresem dociekania średnie ciśnienie krwi wynosiło 141,8 / 82,1 mm Hg. Po 6 tygodniach średnie ciśnienie krwi zmniejszyło się o 6,4 / 4,3 mm Hg w grupie ramiprilu, o 7,4 / 5,0 mm Hg w grupie telmisartanu i o 9,8 / 6,3 mm Hg w grupie leczenia skojarzonego. Pacjenci z grupy telmisartanu i grupy z terapią skojarzoną nadal wykazywali nieznacznie niższe wartości ciśnienia krwi w całym okresie badania (średnie zmniejszenie odpowiednio o 0,9 / 0,6 mm Hg i 2,4 / 1,4 mm Hg) niż u pacjentów z grupą ramipril. Continue reading „Telmisartan, Ramipril lub Both u pacjentów z wysokim ryzykiem zdarzeń naczyniowych ad 5”

Telmisartan, Ramipril lub Both u pacjentów z wysokim ryzykiem zdarzeń naczyniowych czesc 4

Pierwotnie planowana wielkość próby 7800 pacjentów, których obserwowano przez średnio 4,5 roku, dała siłę 93% dla hipotezy wyższości, jeżeli współczynnik ryzyka wynosił 0,87. W przypadku nie gorszej jakości oczekiwana moc wynosiła 89%, dla współczynnika ryzyka 1,00. W pierwotnej analizie zastosowano podejście time-to-event, zliczając pierwsze wystąpienie dowolnego komponentu wyniku złożonego i obejmując wszystkich randomizowanych pacjentów. Wszystkie podane wartości P (inne niż dla nie gorszej jakości) są dwustronne. Spójność efektów leczenia w wcześniej określonych podgrupach zbadano za pomocą modelu regresji Coxa, z testami interakcji.16,17 Przeprowadziliśmy analizę wrażliwości zgodnie z protokołem, cenzurując dane od pacjentów, którzy przyjmowali badane leki przez mniej niż 50% badania Kropka. Continue reading „Telmisartan, Ramipril lub Both u pacjentów z wysokim ryzykiem zdarzeń naczyniowych czesc 4”

Telmisartan, Ramipril lub Both u pacjentów z wysokim ryzykiem zdarzeń naczyniowych cd

Spośród 29 019 pacjentów, którzy weszli do okresu początkowego, 3399 (11,7%) zostało wykluczonych z badania: 1123 (3,9%) miało słabą zgodność, 597 (2,1%) wycofało się z badania, 492 (1,7%) miało objawowe niedociśnienie , 223 (0,8%) miało podwyższony poziom potasu, 64 (0,2%) miało podwyższony poziom kreatyniny, 872 (3,0%) miało inne powody do wykluczenia, a 27 (0,1%) zmarło. W sumie 25 620 pacjentów przeszło randomizację i zostało podzielonych na straty według miejsca z zastosowaniem bloków permutowanych za pośrednictwem centralnej automatycznej usługi telefonicznej. Przez pierwsze 2 tygodnie po randomizacji 8542 pacjentów zostało przydzielonych do otrzymywania 80 mg telmisartanu raz na dobę, 8576 zostało przydzielonych do otrzymywania 5 mg ramiprylu raz na dobę, a 8502 zostało przydzielonych do otrzymania połączenia dwóch leków (terapii skojarzonej). Po 2 tygodniach dawkę ramiprilu zwiększono do 10 mg na dobę. Wizyty kontrolne miały miejsce po 6 tygodniach, po 6 miesiącach, a następnie co 6 miesięcy do ostatniej zaplanowanej wizyty. Continue reading „Telmisartan, Ramipril lub Both u pacjentów z wysokim ryzykiem zdarzeń naczyniowych cd”

Zarządzanie zwężeniem tętnicy szyjnej cd

W przypadku pacjentów, którzy palą, zalecam również rzucenie palenia. Leczenie przeciwnadciśnieniowe należy dostosować, aby utrzymać ciśnienie krwi poniżej 140/90 mm Hg lub, jeśli istnieją dowody na cukrzycę lub chorobę nerek, poniżej 130/80 mm Hg. Należy wykonać badanie przesiewowe cukrzycy i zastosować leczenie hiperglikemią, z docelowym poziomem hemoglobiny glikowanej poniżej 7%. Biorąc pod uwagę wysokie ryzyko współistniejącej choroby wieńcowej, należy przeprowadzić prowokacyjne testy przed rozpoczęciem programu ćwiczeń aerobowych o umiarkowanej intensywności (.30 minut większość dni w tygodniu) .5 Pacjenci i ich rodziny powinni być poinformowani o objawach przejściowych niedokrwienny atak i udar mózgu, które wymagają pilnej rewizji i leczenia. Nie zgłoszono żadnego potencjalnego konfliktu interesów związanego z tym artykułem. Continue reading „Zarządzanie zwężeniem tętnicy szyjnej cd”